包頭醫(yī)學(xué)院實習(xí)學(xué)生變更實習(xí)單位申請表
姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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所在學(xué)院 |
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年級專業(yè) |
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轉(zhuǎn)出單位 |
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接收單位 |
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擬轉(zhuǎn)出時間 |
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聯(lián)系方式 |
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申 請 理 由 |
本人簽字： 時間： |
家 長 意 見 |
家長簽字： 時間： |
接收單位 意 見 |
單位地址 |
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實習(xí)管理部門 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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簽字（蓋章） 時間： |
轉(zhuǎn)出單位 意 見 |
簽字（蓋章） 時間： |
班主任 意 見 |
簽字： 時間： |
所在 學(xué)院 意見 |
簽字（蓋章）： 時間： |
教務(wù)處 意 見 |
簽字（蓋章）： 時間： |
說明：此表一式四份（教務(wù)處、二級學(xué)院、轉(zhuǎn)出單位、接收單位各1份），附接收單位簡介（蓋章）、接收單位實習(xí)接收證明各1份，交教務(wù)處備案。
